Formulaire d'assurance-automobile

Demandeur principal


- Indique champs requis *

- Information Consommateur

Prénom:*	État Civil :  Conjoint de fait Divorcé Marié Séparé Célibataire Veuf	Email :
Second Prénom:*	Date de Naissance:*                                    mm / dd / yyyy	Tél.:*        Cell :
Sexe:*       Féminin Masculin	Permis de conduire :    Combien d'années :	Vous êtes le Principal Occasional conducteur.

- Adresse Courante

N° Civique:*	Ville:*	Code Postal:*
Nom de la Rue:*	Province:*  Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon	Durée: Ans   Mois
Type:*      ACRE ACRES ALLEY AUTOROUTE AVENUE BAY BLVD CENTER CHEMIN CIRCLE CLOSE COTE COURT COVE CRESCENT DALE DRIVE ESTATES EXPRESSWAY FREEWAY GARDEN GATE GLEN GREEN GREENS GROVE HEIGHTS HIGHLANDS HIGHWAY HILL KNOLL LANDING LANE LINE LINK LOOP MALL MANOR MEADOW MEWS MONTEE OVAL PARK PARKWAY PATH PIKE PLACE PLAZA POINT PRIVATE PROMENADE RANG RANGE RIDGE RISE ROAD ROUTE ROW RUE RUN SENTIER SQUARE STREET TERRACE TRAIL VIEW VILLAGE VILLAS WALK WAY	Pays :   Canada

- Emploi Courant

Employeur :	Ville :	Pays :      Canada
Occupation :	Province :       Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon	Tél. :
Adresse :	Code Postal :	Poste :

 

- L'utilisation des véhicules

Kilométrage pour aller au travail ou l'école (Utilisation quotidienne):*	Kilométrage par an :
Avez-vous utiliser ce véhicule pour votre travail?                      Oui Non

- Renseignements sur le véhicule

Année:*	Faire:*	Type d'achat:* Acheter Bail Finance
Numéro de série :	Modèle:*

- Présents Assureur

Êtes-vous actuellement assuré?*    Oui Non	Avez-vous été annulé ou refusé par un assureur?  Oui Non
Nom de l'entreprise :	Si la réponse est oui, s'il vous plaît expliquer pourquoi :
Numéro de dossier :
Stratégie d'expiration :                                  mm / dd / yyyy

- Dossier de conduite

Combien d'accidents avez-vous été impliqué dans les 6 dernières années? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9	Nombre de vos revendications au cours des 6 dernières années: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Parmi ces accidents, combien avez-vous été responsable de la?     0 1 2 3 4 5 6 7 8 9	S'il vous plaît fournir une brève description de la quantité et la date de ces demandes :

- Dossier du conducteur

Votre permis de conduire a été suspendu au cours des 6 dernières années?  Oui Non	Avez-vous un casier judiciaire?  Oui Non
Si votre permis était suspendu, s'il vous plaît expliquer pourquoi :	Si votre réponse est 'Oui',s'il vous plaît expliquer pourquoi :
Combien de billets êtes-vous arrivé au cours des 3 dernières années?   0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

- Information du onducteur

Voulez-vous être le seul conducteur :  Oui Non	Relation avec le demandeur :	De permis de conduire :
Si non, nom d'une personne autre :	Âge :                  Sexe :                  Féminin Masculin	Nombre d'années de conduite :

- Informations additionnelles

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