Formulaire d'assurance habitation

Demandeur principal


- Indique champs requis *

- Information Consommateur

Prénom:*	Date de Naissance:*                                   mm / dd / yyyy	Email :
Second Prénom:*	Fumez-vous?          Oui Non	Tél.:*
Sexe:*                  Féminin Masculin		Cell :

- Spouse Information

État Civil:*      Conjoint de fait Divorcé Marié Séparé Célibataire Veuf	Date de Naissance :                                  mm / dd / yyyy	Profession :
Nom du conjoint :	Est-ce qu'il / elle fumée?  Oui Non	Employeur:

- Adresse Courante

N° Civique:*	Ville:*	Code Postal:*
Nom de la Rue:*	Province :  Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon	Durée: Ans   Mois
Type :      ACRE ACRES ALLEY AUTOROUTE AVENUE BAY BLVD CENTER CHEMIN CIRCLE CLOSE COTE COURT COVE CRESCENT DALE DRIVE ESTATES EXPRESSWAY FREEWAY GARDEN GATE GLEN GREEN GREENS GROVE HEIGHTS HIGHLANDS HIGHWAY HILL KNOLL LANDING LANE LINE LINK LOOP MALL MANOR MEADOW MEWS MONTEE OVAL PARK PARKWAY PATH PIKE PLACE PLAZA POINT PRIVATE PROMENADE RANG RANGE RIDGE RISE ROAD ROUTE ROW RUE RUN SENTIER SQUARE STREET TERRACE TRAIL VIEW VILLAGE VILLAS WALK WAY	Pays :        Canada

- Emploi Courant

Employeur :	Province :       Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon	Tél. :
Address :	Code Postal :	Poste :
Ville :	Pays :        Canada

- Présents Assureur

Êtes-vous actuellement assuré?*    Oui Non	Avez-vous été annulé ou refusé par un assureur?*  Oui Non
Nom de l'entreprise :	Si la réponse est oui, s'il vous plaît expliquer pourquoi :
Numéro de dossier :
Stratégie d'expiration :                                     mm / dd / yyyy

- Assurance Record

Combien de claims avez-vous fait au cours des 6 dernières années? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9	Avez-vous un casier judiciaire?  Oui Non
Quel est le montant total que vous avez réclamé dans les 6 dernières années?   $

- Risques

Type de construction :	Système de chauffage :        Electric Gaz Pétrole     Lorsqu'il est électrique, quel type?  Breaker Fuse	Avez-vous d'un réservoir d'huile? Oui Non      Installation de réservoirs d'huile d'année :  Où se trouve le réservoir installé? Intérieur de la maison Extérieur de la Chambre
Année de construction :
Combien d'unités :	Chauffage central? Oui Non
Combien d'étages :	Avez-vous un climatiseur?   Oui Non	Avez-vous une cheminée? Oui Non  Nombre de foyer :
zone du premier étage :    sq ft	Avez-vous un sous-sol fini?  Oui Non

 

- Information sur l'établissement

Plancher type : % Bois  % Céramique                        % Tapis % Autre	Avez-vous une piscine?   Oui Non   Si oui, il est    Creusée Au-dessus de la chaussée   Dimensions de la Piscine?    sq ft	Avez-vous un garage?      Oui Non   Si oui, pour combien de voitures? Est-il joint à la maison? Oui Non    Taille du garage :   sq ft
Avez-vous un patio?       Oui Non   Si oui, quel type de construction :
Nombre de salles de bains?

Avez-vous un espace de stockage?  Oui Non    Si oui, quelle est la taille?          sq ft	Distance de la Borne-fontaine :  Km
	Distance de la caserne des pompiers :    Km

- Protection

Propriété (bâtiment) valeur :  $	Refoulement : $
Mobilier et autre valeur :   $	Liability :        $

- Informations additionnelles

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